Menopauzė: klinikinė apžvalga

Santrauka

Menopauzė – natūralus ir negrįžtamas menstruacijų pasibaigimas, susijęs su silpnėjančia kiaušidžių funkcija ir mažėjančia estrogenų gamyba. Klinikinėje praktikoje menopauzė nustatoma retrospektyviai, kai menstruacijų nebūna 12 mėnesių ir nėra kitos amenorėją paaiškinančios priežasties. Natūrali menopauzė dažniausiai prasideda 45–56 metų amžiuje, o Jungtinėse Amerikos Valstijose amžiaus mediana siekia apie 51 metus (McNeil & Merriam, 2021).

Pagrindinis biologinis mechanizmas yra laipsniškas kiaušidžių folikulų rezervo išsekimas. Mažėjant granulozinių ląstelių aktyvumui, krinta estradiolio, inhibinų ir antimüllerinio hormono koncentracija, todėl silpnėja neigiamasis grįžtamasis ryšys ir didėja folikulus stimuliuojančio bei liuteinizuojančio hormonų kiekis. Dėl šių pokyčių išsiderina pagumburio, hipofizės ir kiaušidžių ašis: menstruacijų ciklai iš pradžių tampa nepastovūs, o vėliau visiškai nutrūksta (Hall, 2015; Tanbo & Fedorcsak, 2021).

Menopauzės laikotarpiu gali pasireikšti vazomotoriniai simptomai, menopauzinis urogenitalinis sindromas, miego sutrikimai, nuotaikos ir pažintinių funkcijų pokyčiai, seksualinės funkcijos sumažėjimas, raumenų ir kaulų sistemos pokyčiai. Ilgainiui ypač svarbi osteoporozės ir širdies bei kraujagyslių ligų prevencija. Todėl menopauzė turėtų būti vertinama ne tik kaip reprodukcinio laikotarpio pabaiga, bet ir kaip galimybė peržiūrėti moters bendrą sveikatos būklę, rizikos veiksnius ir individualų gydymo planą (Crandall et al., 2023; El Khoudary et al., 2019).

Įvadas

Žodis „menopauzė“ kilęs iš graikų kalbos žodžių men („mėnuo“) ir pausis („sustojimas“). Nors pats terminas nusako konkretų momentą – paskutines menstruacijas, kasdienėje ir medicininėje kalboje juo neretai apibūdinamas visas pereinamasis laikotarpis. Tiksliau būtų skirti menopauzės perėjimą, menopauzę kaip retrospektyviai nustatomą tašką ir postmenopauzę – gyvenimo etapą po jos (McNeil & Merriam, 2021; Ambikairajah et al., 2022).

Vazomotoriniai simptomai yra vieni dažniausių, tačiau estrogenų stoka ir su senėjimu susiję procesai veikia daugelį organų sistemų. Pokyčiai gali apimti lytinius ir šlapimo organus, nervų sistemą, miegą, emocinę savijautą, kaulų apykaitą, kūno sudėtį ir širdies bei kraujagyslių sistemą. Ilgėjant gyvenimo trukmei, nemaža dalis moterų postmenopauzėje praleidžia daugiau kaip tris dešimtmečius, todėl ilgalaikė prevencija tampa tokia pat svarbi kaip ir ūmių simptomų kontrolė (U.S. Preventive Services Task Force, 2022).

Etiologija ir hormoniniai pokyčiai

Kiaušidžių folikulų skaičius yra baigtinis ir su amžiumi nuosekliai mažėja dėl ovuliacijos bei atrezijos. Mažėjant folikulų rezervui, silpnėja granulozinių ląstelių funkcija ir sumažėja estradiolio bei inhibino B gamyba. Taip pat krinta antimüllerinio hormono koncentracija. Silpnesnis estrogenų ir inhibinų slopinamasis poveikis hipofizei lemia didėjančias FSH ir LH koncentracijas (Hall, 2015; Tanbo & Fedorcsak, 2021).

Ankstyvoje perimenopauzėje folikulinė fazė neretai sutrumpėja, todėl menstruacijos gali dažnėti. Pereinamajam laikotarpiui progresuojant, ciklai paprastai ilgėja, daugėja anovuliacinių ciklų ir gali atsirasti nereguliarus ar gausesnis kraujavimas. Galiausiai menstruacijos visiškai nutrūksta. Ankstyvuoju menopauzės laikotarpiu testosterono kiekis dažnai kinta mažiau negu estrogenų, todėl santykinai sustiprėjęs androgenų poveikis kai kurioms moterims gali pasireikšti, pavyzdžiui, odos ar plaukų pokyčiais (Talaulikar, 2022).

Menopauzė gali būti ne tik natūrali. Ji taip pat gali prasidėti pašalinus abi kiaušides, po chemoterapijos ar spindulinio gydymo, ypač kai naudojami gonadotoksiški vaistai, taip pat dėl kai kurių lėtinių ligų ar antiestrogeninio gydymo. Chirurginė menopauzė paprastai prasideda staiga, todėl simptomai gali būti intensyvesni nei palaipsniui silpstant kiaušidžių funkcijai (Harlow et al., 2012). Šiame tekste daugiausia aptariama natūrali menopauzė.

Epidemiologija

Jungtinėse Amerikos Valstijose menopauzę kasmet pasiekia maždaug 1,3 milijono moterų. Natūrali menopauzė dažniausiai įvyksta nuo 45 iki 56 metų. Maždaug 5 proc. moterų ji prasideda 40–45 metų amžiuje ir laikoma ankstyva, o pirminis kiaušidžių nepakankamumas, kai menstruacijos dėl išsekusios kiaušidžių funkcijos nutrūksta iki 40 metų, nustatomas maždaug 1 proc. moterų (Burkard et al., 2019; McNeil & Merriam, 2021).

Populiacijų tyrimai rodo skirtumus tarp etninių grupių. Juodaodėms ir ispanakalbėms moterims ankstyva ar priešlaikinė menopauzė registruojama šiek tiek dažniau nei baltaodėms. Vis dėlto individualiai vertinant menopauzės laiką svarbu atsižvelgti ne tik į etninę kilmę, bet ir į socialinius, ekonominius, sveikatos bei elgsenos veiksnius. Juodaodės moterys taip pat dažniau praneša apie intensyvesnius ir ilgiau trunkančius vazomotorinius simptomus: maždaug 80 proc. jų patiria karščio pylimus, kurių mediana siekia apie 10 metų, o tarp baltaodžių moterų šie simptomai nurodomi rečiau ir vidutiniškai trunka trumpiau (Williams et al., 2022).

Patofiziologija

Menopauzė yra normalus biologinio senėjimo procesas. Kai pirminių folikulų lieka per mažai, kiaušidės nebegali tinkamai reaguoti į FSH. Nesusidarius pakankamam folikului, neįvyksta įprastas LH pikas ir ovuliacija, mažėja estrogenų gamyba bei nutrūksta menstruacijos. Po menopauzės FSH ir LH koncentracijos daugelį metų išlieka padidėjusios, nes nebelieka pakankamo kiaušidžių hormonų slopinamojo poveikio (Polo-Kantola & Rantala, 2019).

Nedidelis estrogenų kiekis ir po menopauzės gali susidaryti periferiniuose audiniuose, androgenus paverčiant estrogenais. Dėl to simptomų intensyvumas labai skiriasi: vienoms moterims menopauzė sukelia ryškų diskomfortą, o kitoms pagrindinis požymis yra tik menstruacijų išnykimas. Patiriamus pokyčius modifikuoja mityba, rūkymas, fizinis aktyvumas, kūno masės indeksas, lėtinės ligos, socialinė ir ekonominė aplinka bei bendra ginekologinė sveikata (Talaulikar, 2022).

Audinių ir organų pokyčiai

Kiaušidės

Didžiausias folikulų skaičius būna dar vaisiaus ir naujagimystės laikotarpiu. Gimstant kiaušidėse yra apie milijoną folikulų, o lytinio brendimo pradžioje jų lieka maždaug 250–400 tūkstančių. Kiaušidžių senėjimas reiškia ne tik folikulų skaičiaus mažėjimą, bet ir prastėjančią oocitų kokybę. Šiame procese dalyvauja mitochondrijų, telomerų ir kitų ląstelinių struktūrų pokyčiai, tačiau tikslūs mechanizmai dar nėra visiškai išaiškinti (Wang et al., 2023).

Urogenitaliniai audiniai

Mažėjant estrogenų kiekiui, keičiasi vulvos, makšties ir apatinių šlapimo takų audiniai. Gleivinė plonėja, tampa trapesnė, gali parausti, didėja jos pažeidžiamumas. Makšties pH kyla, mažėja laktobacilų, daugėja parabazinių ląstelių. Ilgainiui gali siaurėti makšties anga, plonėti lytinės lūpos, mažėti makšties gylis ir plotis (Shifren, 2018).

Klinikiniai požymiai ir fizinis ištyrimas

Vertinant menopauzės simptomus svarbu išsamiai aptarti menstruacijų ciklo pokyčius, vazomotorinius simptomus, miegą, nuotaiką, lytinę funkciją, šlapinimosi ir makšties simptomus, galvos skausmus, kūno masės bei fizinio pajėgumo pokyčius. Taip pat reikėtų įvertinti širdies ir kraujagyslių, osteoporozės, tromboembolijos ir onkologinių ligų rizikos veiksnius, nes jie turi įtakos tiek diagnostikai, tiek gydymo pasirinkimui.

Vazomotoriniai simptomai

Karščio pylimus ir naktinį prakaitavimą patiria maždaug 75–80 proc. moterų, nors jų dažnis ir intensyvumas labai nevienodi. Epizodas dažniausiai prasideda staigiu karščio ar paraudimo pojūčiu viršutinėje kūno dalyje, gali būti lydimas prakaitavimo, širdies plakimo ir nerimo. Įprastai jis trunka kelias minutes ir gali pasireikšti bet kuriuo paros metu. Naktiniai simptomai fragmentuoja miegą, o dieniniai – trukdo darbui, bendravimui ir kasdienei veiklai (Talaulikar, 2022).

Simptomų trukmė anksčiau dažnai buvo nuvertinama. Daliai moterų jie tęsiasi vienerius – šešerius metus, tačiau 10–15 proc. gali išlikti iki 15 metų. Alkoholio vartojimas, rūkymas, nutukimas, mažas fizinis aktyvumas ir emocinis stresas kai kurioms moterims susiję su sunkesne simptomų eiga, nors individualūs provokuojantys veiksniai skiriasi (Talaulikar, 2022).

Migrena ir kiti galvos skausmai

Migrena yra neurovaskulinis galvos skausmas, kurį gali veikti estrogenų svyravimai. Ankstyvoje perimenopauzėje dėl nepastovių hormonų koncentracijų migrenos priepuoliai gali dažnėti arba stiprėti. Po menopauzės daugeliui moterų būklė pagerėja, tačiau daliai simptomai išlieka arba pasunkėja. Migrena su aura siejama su didesne insulto rizika, ypač rūkančioms ar vartojančioms kombinuotus geriamuosius kontraceptikus moterims (Khandelwal et al., 2022). Hormonų svyravimai taip pat gali turėti įtakos įtampos ar klasteriniams galvos skausmams.

Menopauzinis urogenitalinis sindromas

Menopauzinis urogenitalinis sindromas apima vulvos, makšties, šlaplės ir šlapimo pūslės simptomus, kuriuos lemia estrogenų stoka. Jį patiria maždaug 50–75 proc. moterų. Dažniausi skundai yra makšties sausumas, deginimas, niežėjimas, dirginimas, skausmingi lytiniai santykiai, sumažėjęs elastingumas, dažnesnis ar skubus šlapinimasis ir dizurija (Shifren, 2018).

Pakilus makšties pH ir sumažėjus apsauginei laktobacilų florai, lengviau kolonizuojasi šlapimo takų patogenai, todėl gali dažnėti šlapimo takų infekcijos. Vis dėlto šlapimo nelaikymas nėra vien tiesioginė estrogenų sumažėjimo pasekmė: jam taip pat reikšmingi amžius, antsvoris, cukrinis diabetas, gimdymų ir dubens dugno būklė. Seksualinės funkcijos pokyčiai gali prasidėti dar likus maždaug dvejiems metams iki paskutinių menstruacijų (Shifren, 2018).

Psichologiniai ir emociniai simptomai

Perimenopauzės ir menopauzės metu iki 70 proc. moterų nurodo bent vieną psichologinį simptomą: dirglumą, pyktį, įtampą, nerimą, prislėgtą nuotaiką, koncentracijos sunkumus ar sumažėjusį pasitikėjimą savimi (Soares, 2019). Estrogenų receptorių yra smegenų srityse, atsakingose už emocijų, miego ir pažintinių funkcijų reguliavimą. Estrogenai taip pat veikia serotonino ir noradrenalino sistemas, todėl staigūs ar nepastovūs hormoniniai pokyčiai gali prisidėti prie nuotaikos svyravimų.

Tačiau emocinę savijautą lemia ne tik hormonai. Šiame gyvenimo etape dažnai sutampa rūpinimasis vaikais ar senstančiais tėvais, santykių ir profesiniai pokyčiai, kūno pokyčių išgyvenimas, miego trūkumas ir lėtinių ligų atsiradimas. Perimenopauzėje depresijos simptomų rizika yra didesnė nei premenopauzėje, ypač jei moteris anksčiau yra sirgusi depresija, patiria ryškius vazomotorinius simptomus ar ilgalaikį stresą (de Kruif et al., 2016; Soares, 2019).

Miegas

Menopauzės laikotarpiu miego sutrikimai registruojami dažniau negu premenopauzėje, ir tai ne visada paaiškinama vien karščio pylimais. Moterys dažnai skundžiasi sunkumu užmigti, ankstyvu prabudimu ar pasikartojančiais pabudimais naktį. Vertinant miegą svarbu nepamiršti obstrukcinės miego apnėjos, neramių kojų sindromo, nuotaikos sutrikimų, skausmo, vaistų ir kitų galimų priežasčių (El Khoudary et al., 2019).

Pažintinės funkcijos

Perimenopauzės metu kai kurios moterys subjektyviai jaučia „smegenų rūką“, lėtesnį informacijos apdorojimą, sunkiau susikaupia ar mokosi naujos informacijos. Tyrimai rodo, kad dalis mokymosi ir atminties rodiklių pereinamuoju laikotarpiu gali laikinai suprastėti, tačiau po menopauzės dažnai stabilizuojasi. Ilgalaikį pažintinių funkcijų blogėjimą labiau prognozuoja bendras senėjimas ir kiti sveikatos veiksniai, o ne vien laikas nuo menopauzės pradžios (El Khoudary et al., 2019).

Seksualinė funkcija

Estrogenai svarbūs lytinių organų kraujotakai, gleivinės būklei, lubrikacijai ir komfortui. Menopauzės perėjimas gali būti susijęs su mažesniu seksualiniu potraukiu, retesniu susijaudinimu, sumažėjusiu pasitenkinimu ir dažnesne dispareunija. Vis dėlto seksualinę funkciją taip pat veikia santykių kokybė, partnerio sveikata, psichologinė savijauta, vartojami vaistai ir ankstesnė seksualinė patirtis (Lee et al., 2022).

Kaulai, raumenys ir kūno sudėtis

Kaulinis audinys nuolat atsinaujina, išlaikydamas pusiausvyrą tarp osteoklastų vykdomos rezorbcijos ir osteoblastų formuojamo naujo kaulo. Estrogenų stoka šią pusiausvyrą sutrikdo: osteoklastų aktyvumas padidėja, todėl kaulo netenkama greičiau, negu jis atkuriamas. Kaulų mineralinio tankio mažėjimas dažnai prasideda dar prieš paskutines menstruacijas ir ypač paspartėja pirmaisiais postmenopauzės metais (El Khoudary et al., 2019).

Per šį laikotarpį taip pat gali mažėti raumenų masė, jėga ir funkcija, atsirasti sąnarių skausmų. Vidutinis svorio prieaugis menopauzės perėjimo metu nėra didelis, tačiau riebalinis audinys dažniau kaupiasi pilvo srityje. Kūno sudėties pokyčius lemia hormonai, amžius, miego kokybė, fizinis aktyvumas ir energijos balansas, todėl jie neturėtų būti aiškinami vien „sulėtėjusia medžiagų apykaita“.

Širdies ir kraujagyslių sistema

Menopauzės laikotarpiu didėja širdies ir kraujagyslių ligų rizika, nes kartu vyksta autonominės nervų sistemos, kraujagyslių, lipidų apykaitos, kraujospūdžio ir kūno sudėties pokyčiai. Sumažėjęs estradiolio kiekis gali prisidėti prie endotelio funkcijos blogėjimo ir simpatinės nervų sistemos aktyvumo didėjimo. Hormonų terapija gali palengvinti kai kuriuos simptomus, tačiau visiškai neatkuria iki menopauzės buvusios autonominės reguliacijos (Lee & Keller-Ross, 2025).

Hormonų terapijos poveikis širdies ir kraujagyslių rizikai priklauso nuo moters amžiaus, laiko po menopauzės, pradinės rizikos, estrogeno dozės, vartojimo būdo ir progestogeno rūšies. Senesni didelių dozių geriamieji preparatai siejami su didesne trombozės ir insulto rizika, o mažų dozių transderminės bei mikronizuotos formos gali turėti palankesnį rizikos profilį. Dėl to gydymo sprendimai turi būti individualūs (D’Costa et al., 2025).

Fizinis ištyrimas

Objektyvaus ištyrimo metu vertinamas kraujospūdis, kūno masės indeksas ir liemens apimtis, oda, skydliaukė, širdies ir kraujagyslių sistema bei atramos ir judėjimo aparatas. Ginekologinis ištyrimas gali parodyti makšties sausumą, gleivinės plonėjimą ar kitus urogenitalinės atrofijos požymius. Ūgio mažėjimas ar kifozė gali kelti įtarimą dėl osteoporozinių slankstelių lūžių. Krūtų ir dubens tyrimai atliekami pagal klinikinę situaciją ir nacionalines patikros rekomendacijas.

Diagnostinis vertinimas

Vyresnei nei 45 metų moteriai, kuriai būdingi tipiški ciklo pokyčiai ir menopauzės simptomai, diagnozė paprastai nustatoma kliniškai. Daugeliu atvejų laboratoriniai tyrimai nėra būtini, nes pereinamuoju laikotarpiu hormonų koncentracijos labai svyruoja, o simptomai gali prasidėti dar prieš atsirandant nuosekliems laboratoriniams pokyčiams (McNeil & Merriam, 2021).

FSH ir estradiolio tyrimai gali būti naudingi išimtinėse situacijose, pavyzdžiui, po histerektomijos ar endometriumo abliacijos, kai menstruacijų nebuvimas negali būti naudojamas kaip kriterijus, arba įtariant pirminį kiaušidžių nepakankamumą. FSH koncentracija, viršijanti 30 mIU/ml, ir estradiolio kiekis, mažesnis nei 20 pg/ml, gali paremti diagnozę, tačiau vienkartinis rezultatas nėra absoliutus. FSH paprastai stabilizuojasi tik praėjus keleriems metams po menopauzės (Williams et al., 2022; Voedisch & Ariel, 2020).

AMH atspindi funkcinį kiaušidžių rezervą, tačiau jo naudojimas tiksliam menopauzės amžiui prognozuoti tebėra ribotas. Skirtingas AMH mažėjimo greitis ir metodologiniai skirtumai neleidžia patikimai nustatyti individualios paskutinių menstruacijų datos vien pagal šį rodiklį (Moolhuijsen & Visser, 2020). Rutininiai inhibino B ar AMH tyrimai menopauzės diagnozei nerekomenduojami.

Kai amenorėja atsiranda jaunesnei moteriai arba simptomai netipiški, pirmiausia reikia atmesti nėštumą, skydliaukės sutrikimus ir hiperprolaktinemiją. Atsižvelgiant į situaciją, gali būti tiriamas žmogaus chorioninis gonadotropinas, TSH, prolaktinas ir kiti rodikliai. Hormoniniai kontraceptikai, estrogenai ar androgenai gali pakeisti FSH rezultatą, todėl laboratorinį vertinimą būtina interpretuoti atsižvelgiant į vartojamus preparatus (McNeil & Merriam, 2021).

Gydymo ir priežiūros principai

Gydymo tikslas – sumažinti moteriai reikšmingus simptomus, gerinti gyvenimo kokybę ir kartu valdyti ilgalaikes sveikatos rizikas. Nėra vieno visoms tinkamo plano: pasirenkant gydymą svarbu atsižvelgti į simptomų pobūdį ir sunkumą, gimdos buvimą, amžių, laiką nuo paskutinių menstruacijų, gretutines ligas, tromboembolijos ir onkologinę riziką, moters prioritetus bei ankstesnę gydymo patirtį (Crandall et al., 2023).

Dažnai palankiausias sisteminės menopauzinės hormonų terapijos naudos ir rizikos santykis būna tuomet, kai ji pradedama jaunesnei nei 60 metų moteriai arba per pirmuosius 10 metų po menopauzės. Pradėjus gydymą vėliau, absoliuti širdies ir kraujagyslių, insulto bei tromboembolijos rizika didėja. Universalaus amžiaus, kada hormonų terapiją būtina nutraukti, nėra – tęstinumas periodiškai peržiūrimas, siekiant vartoti mažiausią veiksmingą dozę tiek laiko, kiek pagrįstai reikia simptomams kontroliuoti (Crandall et al., 2023; Davis & Baber, 2022).

Sisteminė menopauzinė hormonų terapija

Sisteminė hormonų terapija yra veiksmingiausias vidutinio sunkumo ir sunkių vazomotorinių simptomų gydymas. Estrogenai gali būti vartojami tabletėmis, transderminiais pleistrais, geliais, purškalais ar sisteminiu poveikiu pasižyminčiais makšties žiedais. Gydymo režimas gali būti nuolatinis arba ciklinis. Galimos estrogeno, estrogeno ir progestogeno, estrogeno ir bazedoksifeno bei kai kurios vien progestogeno schemos (Crandall et al., 2023).

Moteriai, turinčiai gimdą, sisteminis estrogenas negali būti skiriamas be tinkamos endometriumo apsaugos, nes nekompensuotas estrogeno poveikis didina endometriumo hiperplazijos ir vėžio riziką. Progestogenas šią riziką sumažina. Bazedoksifenas, selektyvus estrogenų receptorių moduliatorius, kai kuriose kombinuotose schemose gali būti alternatyva progestogenui. Moterys po histerektomijos paprastai gali vartoti vien estrogeną, jei nėra kitų kontraindikacijų (Crandall et al., 2023).

Hormonų terapija reikšmingai sumažina karščio pylimų dažnį ir intensyvumą, gali pagerinti miegą, palengvinti urogenitalinius simptomus ir apsaugoti nuo kaulų masės netekimo bei lūžių. Tačiau geriamasis estrogenas didina venų tromboembolijos ir insulto riziką, o kombinuota estrogeno ir progestogeno terapija, vartojama ilgiau, gali šiek tiek padidinti krūties vėžio riziką. Absoliuti rizika jaunesnėms, neseniai menopauzę pasiekusioms ir tinkamai atrinktoms moterims dažniausiai yra maža, tačiau ji turi būti aptarta individualiai (Crandall et al., 2023).

Svarbiausios sisteminės estrogenų terapijos kontraindikacijos apima buvusį ar esamą krūties ar endometriumo vėžį, nepaaiškintą kraujavimą iš lyties organų, aktyvią ar buvusią giliųjų venų trombozę ar plaučių emboliją, kai kurias arterines trombozines ligas ir sunkią kepenų ligą. Levonorgestrelį išskirianti gimdos sistema kai kur naudojama endometriumo apsaugai ne pagal oficialiai patvirtintą indikaciją, todėl sprendimas priklauso nuo vietinių gairių ir klinikinės situacijos (Crandall et al., 2023).

Transderminis estrogenas mažiau veikia kepenų baltymų sintezę, krešėjimo ir uždegimo rodiklius, todėl kai kurioms moterims gali būti tinkamesnis už geriamąjį. Migrena su aura savaime nėra absoliuti transderminio estrogeno kontraindikacija, tačiau būtina įvertinti bendrą insulto riziką ir rinktis mažiausią veiksmingą dozę (Khandelwal et al., 2022). Perimenopauzėje transderminis estradiolis kai kurioms moterims taip pat gali padėti gydyti su hormonų svyravimais susijusius nuotaikos simptomus (Soares, 2019).

Individualiai gaminami vadinamieji bioidentiški hormonų mišiniai neturėtų būti laikomi saugesniais vien todėl, kad reklamuojami kaip „natūralūs“. Jų dozavimo tikslumas, grynumas, veiksmingumas ir saugumas dažnai nėra vertinami taip pat griežtai kaip registruotų vaistų. Kai yra patvirtintų standartizuotų preparatų, pirmenybė turėtų būti teikiama jiems (Stuenkel & Manson, 2021).

Sisteminė hormonų terapija neturėtų būti skiriama vien lėtinių ligų, pavyzdžiui, širdies ir kraujagyslių ligų ar demencijos, pirminei profilaktikai. Jos pagrindinė indikacija – varginančių menopauzės simptomų gydymas, o osteoporozės prevencijai ji pasirenkama tik tinkamai įvertinus individualią naudą ir riziką (U.S. Preventive Services Task Force, 2022).

Testosterono terapija

Testosteronas gali būti svarstomas postmenopauzinėms moterims, kurioms diagnozuotas hipoaktyvaus seksualinio potraukio sutrikimas ir kurioms sumažėjęs potraukis kelia reikšmingą distresą. Gydymas gali pagerinti potraukį, susijaudinimą, orgazmo dažnį ir seksualinį pasitenkinimą. Testosterono koncentracija kraujyje nenaudojama diagnozei patvirtinti; ji stebima siekiant išvengti per didelės dozės. Šiuo metu nepakanka įrodymų testosteroną skirti bendrai savijautai, nuotaikai, pažintinėms funkcijoms ar kaulų ir raumenų sveikatai gerinti (Simon et al., 2025).

Vietinis estrogenų gydymas

Vietinis makšties estrogenas yra vienas pagrindinių menopauzinio urogenitalinio sindromo gydymo būdų. Jis gali būti skiriamas kremų, tablečių, ovulių ar žiedų forma. Daliai moterų, vartojančių sisteminę hormonų terapiją, vietinis gydymas vis tiek reikalingas, nes sisteminė dozė ne visuomet pakankamai sumažina vulvovaginalinius ir šlapimo simptomus (Shifren, 2018).

Vietinis estrogenas gerina audinių kraujotaką, epitelio storį ir elastingumą, mažina sausumą, deginimą bei skausmą. Jis taip pat rūgština makšties terpę ir padeda atkurti laktobacilų dominavimą, todėl gali sumažinti pasikartojančių šlapimo takų infekcijų riziką. Ryškesnis poveikis dažnai išryškėja per du – tris gydymo mėnesius. Vartojant mažų dozių vietinį estrogeną, daugumai moterų papildomas progestogenas nereikalingas, tačiau individuali onkologinė anamnezė turi būti įvertinta (Shifren, 2018).

Kita vietinio gydymo galimybė – intravaginalinis dehidroepiandrosteronas. Jis gali sumažinti dispareuniją ir sausumą, pagerinti makšties pH bei epitelio brendimo rodiklius. Preparato prieinamumas ir indikacijos priklauso nuo šalies.

Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai

Selektyvūs estrogenų receptorių moduliatoriai (SERM), tokie kaip raloksifenas, tamoksifenas, bazedoksifenas ir ospemifenas, skirtinguose audiniuose veikia nevienodai: vienur gali imituoti estrogenų poveikį, kitur jį blokuoti. Ospemifenas vartojamas su menopauze susijusiai vidutinio sunkumo ar sunkiai dispareunijai ir kai kuriems kitiems urogenitaliniams simptomams gydyti. Jis gali pagerinti vulvovaginalinę būklę panašiai kaip vietinis estrogenas, tačiau gali didinti venų tromboembolijos riziką ir paprastai netinka moterims, sergančioms krūties vėžiu (Liu, 2020; Shifren, 2018).

Nehormoninis medikamentinis gydymas

Kai hormonų terapija netinka, jos vengiama arba moteris jos nenori, vazomotoriniams simptomams gali būti skiriami selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI), serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai (SNRI) bei gabapentinas. Paroksetinas, escitalopramas ir venlafaksinas gali sumažinti karščio pylimų dažnį bei intensyvumą. Paroksetinas yra vienas iš oficialiai šiai indikacijai patvirtintų preparatų JAV, o poveikis gali pasireikšti per pirmąją savaitę. Paroksetino ir fluoksetino reikėtų vengti kartu su tamoksifenu, nes CYP2D6 slopinimas gali mažinti aktyvaus tamoksifeno metabolito susidarymą (The North American Menopause Society, 2023).

Gabapentinas nėra visur registruotas būtent vazomotoriniams simptomams, tačiau tyrimuose sumažino karščio pylimus, ypač vartojamas vakare moterims, kurias vargina naktiniai simptomai ar miego sutrikimai. Klonidino poveikis paprastai kuklesnis ir nepageidaujami reiškiniai dažnesni, todėl jis pasirenkamas rečiau (The North American Menopause Society, 2023).

Karščio pylimų patogenezėje svarbūs neurokinino B signalai pagumburio termoreguliaciniuose centruose. Neurokinino 3 receptorių antagonistas fezolinetantas yra nehormoninis vaistas vidutinio sunkumo ir sunkiems vazomotoriniams simptomams. Jis vartojamas kartą per parą, o vienas dažnesnių nepageidaujamų reiškinių yra galvos skausmas; taip pat būtina laikytis kepenų funkcijos stebėsenos reikalavimų pagal vaisto charakteristiką. Sisteminės apžvalgos rodo, kad neurokinino receptorių antagonistai gali būti veiksmingesni už kai kuriuos SNRI, tačiau tiesioginių palyginamųjų tyrimų dar trūksta (Menown & Tello, 2021).

Oksibutininas mažomis ar pailginto atpalaidavimo dozėmis taip pat gali sumažinti vazomotorinius simptomus, tačiau anticholinerginis šalutinis poveikis riboja jo vartojimą, ypač vyresnėms moterims. Elinzanetantas, veikiantis neurokinino 1 ir 3 receptorius, yra dar viena termoreguliacinius mechanizmus veikianti nehormoninė galimybė, kurios vieta gydymo algoritmuose toliau tikslinama (Millstine & Kling, 2024; Simon et al., 2025).

Osteoporozės prevencija ir gydymas

Sisteminė hormonų terapija gali būti veiksminga osteoporozės prevencijai, tačiau moteriai, neturinčiai varginančių menopauzės simptomų, ji paprastai neskiriama vien jau diagnozuotai osteoporozei gydyti. Pagrindiniai vaistai yra bisfosfonatai, denosumabas ir, didelės lūžių rizikos atvejais, kaulų formavimą skatinantys preparatai. Gydymas parenkamas pagal kaulų mineralinį tankį, buvusius lūžius, amžių, inkstų funkciją ir bendrą lūžių riziką (Reid & Billington, 2022).

Bisfosfonatai slopina osteoklastų sukeltą kaulo rezorbciją ir turi gerai ištirtą veiksmingumą. Dėl ilgalaikio poveikio daliai pacienčių po kelių metų gali būti svarstoma gydymo pertrauka, tačiau tik individualiai įvertinus lūžių riziką. Denosumabas – monokloninis antikūnas prieš RANKL – leidžiamas po oda kas šešis mėnesius, mažina kaulo rezorbciją ir lūžių riziką. Jo negalima nutraukti neplanuojant tolesnio antiresorbcinio gydymo, nes gali greitai mažėti kaulų tankis (Reid & Billington, 2022).

Kalcio ir vitamino D pakankamumas svarbus, tačiau papildai nėra visavertė osteoporozės farmakoterapijos alternatyva. Taip pat rekomenduojami jėgos, pusiausvyros ir svorį išlaikantys pratimai, pakankamas baltymų kiekis, rūkymo atsisakymas, saikingas alkoholio vartojimas ir griuvimų prevencija.

Nemedikamentinės ir papildomos priemonės

Patikimų įrodymų, kad specifinė dieta ar dauguma maisto papildų reikšmingai sumažina karščio pylimus, trūksta. Vitaminas E, omega-3 riebalų rūgštys ir margainis klinikiniuose tyrimuose nebuvo veiksmingesni už placebą. Nuoseklaus poveikio taip pat neparodė laukinis jamas, dong quai, nakvišų aliejus, ženšenis, skaistminas, dauguma fitoestrogenų, juodasis blakėžudėlis, chiropraktika ir akupunktūra (Crandall et al., 2023; The North American Menopause Society, 2023).

Vėsesnis miegamasis, sluoksniuojami ir orui pralaidūs drabužiai, ventiliatorius, šaltos pagalvėlės bei individualių provokatorių vengimas yra saugios priemonės, tačiau jų efektyvumas kontroliuojamuose tyrimuose nėra nuoseklus. Reguliarus fizinis aktyvumas ir joga turi daug bendros sveikatos privalumų, nors vien vazomotorinių simptomų sumažėjimas nėra garantuotas. Svorio mažinimas, klinikinė hipnozė ir kognityvinė elgesio terapija kai kurioms moterims gali sumažinti simptomų keliamą distresą ir pagerinti jų valdymą (The North American Menopause Society, 2023).

Frakcinio anglies dioksido lazerio procedūros makštyje reklamuojamos urogenitaliniams simptomams gydyti, tačiau jų ilgalaikis veiksmingumas ir saugumas nėra pakankamai aiškūs. Dėl kainos, galimų komplikacijų ir ribotų ilgalaikių duomenų ši technologija neturėtų būti rutiniškai rekomenduojama, kol nebus daugiau kokybiškų tyrimų (Shifren, 2018).

Diferencinė diagnostika

Tipiški menopauzės simptomai ir menstruacijų pokyčiai moteriai nuo 45 metų dažniausiai leidžia nustatyti klinikinę diagnozę. Jaunesnėms moterims ar netipiniais atvejais būtina ieškoti kitų antrinės amenorėjos priežasčių. Pirmiausia atmetamas nėštumas, nes tai dažniausia menstruacijų išnykimo priežastis reprodukciniame amžiuje (Stuenkel et al., 2022).

Anatominės priežastys apima Ašermano sindromą – gimdos ertmės sąaugas, dažniausiai atsirandančias po gimdos abrazijos ar kitų intrauterinių procedūrų. Lėtinis endometritas, įskaitant retas tuberkuliozės formas, taip pat gali sukelti randėjimą ir sutrikdyti menstruacijas (Singh & Sethi, 2022).

Pagumburio, hipofizės ir gonadų ašies funkciją gali slopinti ryškūs svorio pokyčiai, valgymo sutrikimai, per didelis fizinis krūvis, nepakankama mityba, psichologinis stresas, lėtinė inkstų ar uždegiminė žarnyno liga, kai kurie vaistai ir piktybinės ligos. Diferencinėje diagnostikoje taip pat vertinamos celiakija, antinksčių ligos, buvusi chemoterapija ar spindulinis gydymas, Šihano sindromas, hipofizės adenoma, policistinių kiaušidžių sindromas, kiaušidžių navikai ir pirminis kiaušidžių nepakankamumas (Stuenkel et al., 2022).

Reprodukcinio senėjimo stadijos pagal STRAW+10

STRAW+10 sistema sukurta siekiant standartizuoti reprodukcinio senėjimo etapus. Ji remiasi pirmiausia menstruacijų ciklo pobūdžiu, o laboratoriniai rodikliai naudojami kaip papildomi kriterijai. Visa reprodukcinė gyvenimo eiga skirstoma į reprodukcinę fazę, menopauzės perėjimą ir postmenopauzę; menopauzė žymima kaip 0 taškas (Harlow et al., 2012; Ambikairajah et al., 2022).

Reprodukcinė fazė: stadijos – 5, – 4, – 3b ir – 3a

Reprodukcinė fazė prasideda menarche. Didžiąją jos dalį ciklai yra reguliarūs, nors jų trukmė ir kraujavimo pobūdis gali šiek tiek kisti. Vėlyvojoje reprodukcinėje stadijoje atsiranda pirmųjų ciklo pokyčių, o 2–5 ciklo dieną tiriamas FSH gali būti žemas arba nepastovus. – 3 stadija skirstoma į – 3b ir – 3a pagal ciklo ypatybes bei hormoninius požymius (Harlow et al., 2012).

Menopauzės perėjimas: stadijos – 2 ir – 1

Ankstyvame menopauzės perėjime ( – 2 stadija) ciklų trukmė tampa nepastovi: skirtumas tarp gretimų ciklų gali siekti septynias ar daugiau dienų. Vėliau atsiradęs 60 ar daugiau dienų menstruacijų nebuvimo tarpas žymi vėlyvą perėjimą ( – 1 stadiją), kuris dažniausiai trunka vienus – trejus metus iki paskutinių menstruacijų. Šiuo laikotarpiu FSH gali būti padidėjęs, o vėlyvoje stadijoje dažnai viršija 25 IU/l. Būtent – 1 stadijoje dažnai prasideda vazomotoriniai simptomai (Harlow et al., 2012).

Postmenopauzė: stadijos +1a, +1b, +1c ir +2

Postmenopauzė prasideda po paskutinių menstruacijų, tačiau pirmieji 12 mėnesių įvertinami retrospektyviai. Ankstyvoji postmenopauzė apima +1a, +1b ir +1c stadijas. Pirmaisiais metais (+1a) patvirtinamas 12 mėnesių amenorėjos kriterijus, vėliau hormonų koncentracijos toliau kinta, kol FSH stabilizuojasi aukštame, o estradiolis – žemame lygyje. Vazomotoriniai simptomai šiuo laikotarpiu dažni. Po maždaug trejų – šešerių metų prasideda vėlyvoji postmenopauzė (+2), kuri tęsiasi visą likusį gyvenimą; joje vis ryškesni gali tapti urogenitalinės atrofijos požymiai (Ambikairajah et al., 2022).

Prognozė

Menopauzė yra konkretus taškas, nustatomas praėjus 12 mėnesių po paskutinių menstruacijų, tačiau pereinamasis laikotarpis ir simptomai gali tęstis daug metų. Karščio pylimai ir naktinis prakaitavimas vidutiniškai tęsiasi ilgiau nei septynerius metus, o daliai moterų – daugiau kaip dešimtmetį. Negydomi simptomai dažniausiai palaipsniui silpnėja, tačiau maždaug 10–20 proc. moterų jie išlieka sunkiai toleruojami (Crandall et al., 2023; Menown & Tello, 2021).

Didelę dalį žinių apie menopauzės eigą suteikė ilgalaikis JAV tyrimas SWAN, pradėtas 1996 metais ir įtraukęs daugiau nei 3 000 skirtingų etninių grupių moterų. Jo duomenys parodė, kad menopauzės patirtis nėra vienoda ir priklauso nuo biologinių, psichologinių bei socialinių veiksnių. Tinkamai parinktas hormoninis ar nehormoninis gydymas dažniausiai leidžia reikšmingai sumažinti simptomus ir išsaugoti gyvenimo kokybę (El Khoudary et al., 2019).

Ilgalaikės komplikacijos

Širdies ir kraujagyslių ligos

Menopauzės laikotarpiu blogėjantis lipidų profilis, endotelio funkcija, kraujospūdžio kontrolė ir renino – angiotenzino sistemos aktyvumo pokyčiai prisideda prie didėjančios širdies ir kraujagyslių ligų rizikos. Postmenopauzėje koronarinės širdies ligos dažnis didėja, tačiau tai lemia ne vien estrogenų sumažėjimas – svarbūs ir amžius, hipertenzija, rūkymas, diabetas, nutukimas bei fizinis neaktyvumas (Davis & Baber, 2022).

Rizikai mažinti rekomenduojama subalansuota širdžiai palanki mityba, reguliarus fizinis aktyvumas, kraujospūdžio, gliukozės ir lipidų kontrolė, rūkymo atsisakymas bei sveiko kūno svorio palaikymas. Menopauzė yra tinkamas laikas aktyviai įvertinti kardiometabolinę riziką, tačiau hormonų terapija neturi būti skiriama vien širdies ligų profilaktikai.

Osteoporozė

Estrogenų stoka pagreitina kaulo rezorbciją. Nuo maždaug 40 metų kaulų masė mažėja palaipsniui, o menopauzės laikotarpiu netekimo tempas pirmuosius penkerius – septynerius metus gali padidėti kelis kartus. Dėl to auga slankstelių, klubo ir kitų mažos traumos lūžių rizika. Hormonų terapija sumažina osteoporozinių lūžių dažnį, tačiau dėl galimos rizikos ji nėra vienintelis ar visada pirmasis pasirinkimas (Wu et al., 2021).

Prevencija apima rūkymo atsisakymą, reguliarų jėgos ir svorį išlaikantį fizinį aktyvumą, pakankamą kalcio, vitamino D ir baltymų kiekį bei griuvimų rizikos mažinimą. Esant osteoporozei ar didelei lūžių rizikai, skiriami antiresorbciniai vaistai, tokie kaip bisfosfonatai ar denosumabas, o labai didelės rizikos atvejais – anaboliniai preparatai, pavyzdžiui, teriparatidas ar romosozumabas (Reid & Billington, 2022; Wu et al., 2021).

Pacienčių informavimas ir prevencija

• Rūkančioms moterims rekomenduojama mesti rūkyti, ypač jei svarstoma

sisteminė hormonų terapija.

• Siektinas fizinis aktyvumas – bent 150 minučių vidutinio

intensyvumo aerobinės veiklos per savaitę ir dvi ar daugiau jėgos treniruočių dienų.

• Svarbi įvairi, subalansuota mityba, pakankamas baltymų, kalcio ir

vitamino D kiekis bei sveiko kūno svorio palaikymas.

• Skausmingi lytiniai santykiai, makšties sausumas ir šlapimo

simptomai neturėtų būti laikomi neišvengiama būsena – juos verta aptarti su sveikatos priežiūros specialistu.

• Kontracepcija reikalinga iki patikimai nustatytos menopauzės.

Menopauzinė hormonų terapija nuo nėštumo neapsaugo (Voedisch & Ariel, 2020).

• Varginant simptomams, gydymo planas turėtų būti sudaromas kartu su

gydytoju, aptariant hormonines ir nehormonines galimybes.

• Individualiai gaminamų ir neregistruotų „bioidentiškų“ hormonų

nerekomenduojama rinktis vien pagal reklaminius teiginius apie natūralumą ar saugumą (Stuenkel & Manson, 2021).

Praktiškai kontracepcija dažnai rekomenduojama dvejus metus po paskutinių menstruacijų, jei jos nutrūko iki 50 metų, ir vienus metus, jei menopauzė įvyko sulaukus 50 metų ar vėliau. Konkreti rekomendacija turi atitikti nacionalines gaires ir pasirinktą kontracepcijos metodą (Simon et al., 2025).

Svarbiausios praktinės įžvalgos

Menopauzė yra natūralus gyvenimo etapas, tačiau jos simptomai gali sukelti reikšmingą sergamumą ir sumažinti gyvenimo kokybę. Klinikinėje praktikoje svarbu neapsiriboti vien karščio pylimais: aktyviai klausti apie urogenitalinius, seksualinius, miego, nuotaikos, pažintinius, kaulų ir širdies bei kraujagyslių simptomus. Dažna klaida – nuvertinti moters patiriamą simptomų naštą arba menopauzinį urogenitalinį sindromą laikyti neišvengiama senėjimo dalimi, kurios nereikia gydyti.

Gydymas turi būti individualizuotas. Sisteminė hormonų terapija veiksmingiausia vazomotoriniams simptomams, vietinis estrogenas – urogenitaliniams simptomams, o nehormoniniai vaistai suteikia alternatyvų moterims, kurioms hormonai netinka. Kartu būtina rūpintis fiziniu aktyvumu, mityba, rūkymo nutraukimu, kaulų ir širdies sveikata bei reguliaria profilaktine patikra.

Tarpdisciplininė priežiūra

Nors menopauzė nėra liga, jos simptomai ir ilgalaikės pasekmės gali būti kliniškai reikšmingos. Pacientes prižiūri šeimos gydytojai, akušeriai ginekologai, vidaus ligų gydytojai, slaugytojai, išplėstinės praktikos specialistai, vaistininkai ir kiti sveikatos priežiūros darbuotojai. Sudėtingesniais atvejais gali prireikti kardiologo, endokrinologo, neurologo, psichikos sveikatos specialisto, seksologo, kineziterapeuto ar dietologo įsitraukimo.

Slaugytojai ir vaistininkai gali padėti paaiškinti menopauzės etapus, vaistų vartojimą ir prevencines priemones. Dietologai padeda formuoti realistišką mitybos planą, o kineziterapeutai – stiprinti raumenis, dubens dugną ir mažinti griuvimų riziką. Jei vyrauja nerimas, depresijos simptomai, miego sunkumai ar menopauzės pokyčių priėmimo problema, naudinga psichologo ar psichiatro pagalba. Aiški specialistų komunikacija mažina prieštaringų rekomendacijų, nepatikrintų preparatų vartojimo ir gydymo spragų riziką.

Pacientė turėtų dalyvauti priimant sprendimus: suprasti galimą naudą ir žalą, pasirinkti jai priimtiną gydymo formą ir reguliariai peržiūrėti rezultatą. Toks bendradarbiavimas padeda saugiau kontroliuoti simptomus, laiku pastebėti komplikacijas ir išlaikyti gerą gyvenimo kokybę menopauzės perėjimo bei postmenopauzės metais.

Literatūra (33 šaltiniai)

1. McNeil, M. A., & Merriam, S. B. (2021). Menopause. Annals of Internal Medicine, 174(7), ITC97 – ITC112.
2. U.S. Preventive Services Task Force. (2022). Hormone therapy for the primary prevention of chronic conditions in postmenopausal persons: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA, 328(17), 1740–1746.
3. Hall, J. E. (2015). Endocrinology of the menopause. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, 44(3), 485–496.
4. Tanbo, T. G., & Fedorcsak, P. Z. (2021). Can time to menopause be predicted? Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 100(11), 1961–1968.
5. Talaulikar, V. (2022). Menopause transition: Physiology and symptoms. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 81, 3–7.
6. Harlow, S. D., Gass, M., Hall, J. E., Lobo, R., Maki, P., Rebar, R. W., Sherman, S., Sluss, P. M., & de Villiers, T. J. (2012). Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop +10: Addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Climacteric, 15(2), 105–114.
7. Crandall, C. J., Mehta, J. M., & Manson, J. E. (2023). Management of menopausal symptoms: A review. JAMA, 329(5), 405–420.
8. Burkard, T., Moser, M., Rauch, M., Jick, S. S., & Meier, C. R. (2019). Utilization pattern of hormone therapy in UK general practice between 1996 and 2015: A descriptive study. Menopause, 26(7), 741–749.
9. Williams, M., Richard-Davis, G., Weickert, V., Christensen, L., Ward, E., & Schrager, S. (2022). A review of African American women’s experiences in menopause. Menopause, 29(11), 1331–1337.
10. Polo-Kantola, P., & Rantala, M. J. (2019). Menopause, a curse or an opportunity? An evolutionary biological view. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 98(6), 687–688.
11. Wang, X., Wang, L., & Xiang, W. (2023). Mechanisms of ovarian aging in women: A review. Journal of Ovarian Research, 16(1), 67.
12. Shifren, J. L. (2018). Genitourinary syndrome of menopause. Clinical Obstetrics and Gynecology, 61(3), 508–516.
13. Khandelwal, S., Meeta, M., & Tanvir, T. (2022). Menopause hormone therapy, migraines, and thromboembolism. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, 81, 31–44.
14. Soares, C. N. (2019). Depression and menopause: An update on current knowledge and clinical management for this critical window. Medical Clinics of North America, 103(4), 651–667.
15. de Kruif, M., Spijker, A. T., & Molendijk, M. L. (2016). Depression during the perimenopause: A meta-analysis. Journal of Affective Disorders, 206, 174–180.
16. El Khoudary, S. R., Greendale, G., Crawford, S. L., Avis, N. E., Brooks, M. M., Thurston, R. C., Karvonen-Gutierrez, C., Waetjen, L. E., & Matthews, K. (2019). The menopause transition and women’s health at midlife: A progress report from the Study of Women’s Health Across the Nation (SWAN). Menopause, 26(10), 1213–1227.
17. Lee, J. H., Lee, J. E., Harsh, V., & Clayton, A. H. (2022). Pharmacotherapy for sexual dysfunction in women. Current Psychiatry Reports, 24(2), 99–109.
18. Lee, E. J., & Keller-Ross, M. L. (2025). Menopause and its effects on autonomic regulation of blood pressure: Insights and perspectives. Autonomic Neuroscience, 260, 103295.
19. D’Costa, Z., Spertus, E., Hingorany, S., Patil, R., Horwich, T., Press, M. C., Shah, J., Watson, K. E., & Jafari, L. (2025). Cardiovascular risk associated with menopause and menopause hormone therapy: A review and contemporary approach to risk assessment. Current Atherosclerosis Reports, 27(1), 100.
20. Moolhuijsen, L. M. E., & Visser, J. A. (2020). Anti-Müllerian hormone and ovarian reserve: Update on assessing ovarian function. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 105(11), 3361–3373.
21. Voedisch, A. J., & Ariel, D. (2020). Perimenopausal contraception. Current Opinion in Obstetrics & Gynecology, 32(6), 399–407.
22. Davis, S. R., & Baber, R. J. (2022). Treating menopause – -MHT and beyond. Nature Reviews Endocrinology, 18(8), 490–502.
23. Simon, J. A., Davis, S. R., Lindén Hirschberg, A., Kiesel, L., Pompei, L. M., Reginster, J. Y., Simoncini, T., & Hillard, T. (2025). State of the art in menopause: Current best practice approaches from the IMS World Congress 2024, Melbourne. Climacteric, 28(2), 98–103.
24. Liu, J. H. (2020). Selective estrogen receptor modulators (SERMs): Keys to understanding their function. Menopause, 27(10), 1171–1176.
25. The North American Menopause Society. (2023). The 2023 nonhormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 30(6), 573–590.
26. Menown, S. J., & Tello, J. A. (2021). Neurokinin 3 receptor antagonists compared with serotonin norepinephrine reuptake inhibitors for non-hormonal treatment of menopausal hot flushes: A systematic qualitative review. Advances in Therapy, 38(10), 5025–5045.
27. Millstine, D. M., & Kling, J. M. (2024). Searching for an oasis from the vasomotor symptoms of menopause: Could elinzanetant be the answer? Med, 5(12), 1459–1460.
28. Reid, I. R., & Billington, E. O. (2022). Drug therapy for osteoporosis in older adults. The Lancet, 399(10329), 1080–1092.
29. Stuenkel, C. A., Gompel, A., Davis, S. R., Pinkerton, J. V., Lumsden, M. A., & Santen, R. J. (2022). Approach to the patient with new-onset secondary amenorrhea: Is this primary ovarian insufficiency? The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 107(3), 825–835.
30. Singh, N., & Sethi, A. (2022). Endometritis – -Diagnosis, treatment and its impact on fertility: A scoping review. JBRA Assisted Reproduction, 26(3), 538–546.
31. Ambikairajah, A., Walsh, E., & Cherbuin, N. (2022). A review of menopause nomenclature. Reproductive Health, 19(1), 29.
32. Wu, D., Cline-Smith, A., Shashkova, E., Perla, A., Katyal, A., & Aurora, R. (2021). T-cell mediated inflammation in postmenopausal osteoporosis. Frontiers in Immunology, 12, 687551.
33. Stuenkel, C. A., & Manson, J. E. (2021). Compounded bioidentical hormone therapy: The National Academies weigh in. JAMA Internal Medicine, 181(3), 370–371.